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CUESTIONARIO SEGURO AGRICOLA

ASEGURADO: ​​  ​​ ​​​​ _Ā  ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​​​  ​​ ​​ ​​ ​​​​  ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​​​ RUT:​​ _Ā 

 

DIRECCIƓN COMERCIAL:​​ _Ā  ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​​​ COMUNA:​​ _Ā  ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​​​ ​​ CIUDAD:​​ _Ā 

 

TELEFONOS: ​​ _Ā  ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​​​ FAX: ​​ _Ā  ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​​​ EMAIL: ​​ _Ā  ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​​​ ​​ CASILLA:​​ _Ā 

BENEFICIARIO:​​ _Ā  ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​​​ RUT:​​ _Ā 

 

DIRECCIƓN COMERCIAL:​​ _Ā  ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​​​ COMUNA:​​ _Ā  ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​​​ CIUDAD:​​ _Ā 

 

TELEFONOS:​​ _Ā  ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​​​ FAX:​​ _Ā  ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​​​ EMAIL:​​ _Ā  ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​​​ ​​ CIUDAD:​​ _Ā 

CORREDOR/AGENTE:​​ HƉCTOR ARENAS AGUILERA ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​​​ RUT:  ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​​​ CODIGO:​​ 

 

TELEFONOS:​​ 997799156 ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​​​ FAX:​​  ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​​​  ​​ ​​ ​​​​ EMAIL:​​ H.ARENAS@TIE.CL​​ CASILLA:​​ 

PARA INSPECCIONA CONTACTAR CON:​​ _Ā 

 

NOMBRE:​​ _Ā  ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​​​ TELEFONO:​​ _Ā  ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​ ​​​​ CELULAR:​​ _Ā 

 

ANTECEDENTES AGRONOMICOS DE SUSCRIPCION

 

Nombre del Predio

_Ā Ā 

ROL_Ā 

Ā 

ZHS​​ _Ā 

Ā 

 

Ā 

Ā 

Ā 

Ā 

Ā 

 

Direccion del Predio

_Ā Ā 

COMUNA_Ā 

Ā 

REGION​​ _Ā 

Ā 

 

Ā 

Ā 

Ā 

Ā 

Ā 

 

Referencia de direcciĆ³n:​​ _Ā 

Ā 

Ā 

Ā 

Ā 

Ā 

Ā 

Ā 

Ā 

Ā 

 

Ā 

Ā 

Ā 

Ā 

Ā 

Ā 

Ā 

Ā 

Ā 

Ā 

Ā 

Ā 

 

Ā 

Ā 

Ā 

Ā 

Ā 

Ā 

Ā 

Ā 

Ā 

Ā 

Ā 

Ā 

 

Ā 

Ā 

Ā 

Ā 

Ā 

Ā 

Ā 

Ā 

Ā 

Ā 

Ā 

Ā 

 

Ā 

Ā 

Ā 

Ā 

Ā 

Ā 

Ā 

Ā 

Ā 

Ā 

Ā 

Ā 

 

CULTIVO

_Ā Ā 

RIEGO

_Ā Ā 

SECANO

{-}Ā 

Ā 

Ā 

Ā 

Ā 

 

Ā 

Ā 

Ā 

Ā 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

POTREROS

SIEMBRA

COSECHA

SUPERFICIE

RENDIMIENTO

 

Nombre

DIAS MES AƑO

HAS

PROPUESTO

ASEGURADO

 

1​​ _Ā 

_Ā 

_Ā 

_Ā 

_Ā 

_Ā 

 

 

2​​ _Ā 

_Ā 

_Ā 

_Ā 

_Ā 

_Ā 

 

 

3​​ _Ā 

_Ā 

_Ā 

_Ā 

_Ā 

_Ā 

 

 

4​​ _Ā 

_Ā 

_Ā 

_Ā 

_Ā 

_Ā 

 

 

5​​ _Ā 

_Ā Ā 

_Ā 

_Ā 

_Ā 

_Ā 

 

 

6​​ _Ā 

_Ā 

_Ā 

_Ā 

_Ā 

_Ā 

 

 

Ā 

Ā 

Ā 

Ā 

Ā 

Ā 

Ā 

Ā 

Ā 

Ā 

Ā 

Ā 

 

ANTECEDENTES DEL SUELO:

 

 

TEXTURA DEL SUELO

LIVIANA​​ _Ā  ​​ ​​ ​​​​ 

Ā 

MEDIA​​ _Ā 

PESADA​​ _Ā 

Ā 

Ā 

 

Ā 

Ā 

Ā 

 

PROBLEMAS DE DRENAJE

SI​​ _Ā 

Ā 

NO​​ _Ā 

Ā 

Ā 

Ā 

Ā 

 

Ā 

Ā 

Ā 

Ā 

Ā 

 

RELIEVE

ONDULADO​​ _Ā 

Ā 

PLANO​​ _Ā 

Ā 

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Ā 

Ā 

 

Ā 

Ā 

Ā 

Ā 

Ā 

 

Ā 

Ā 

Ā 

Ā 

Ā 

Ā 

Ā 

Ā 

Ā 

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Ā 

Ā 

 

VARIEDAD SEMBRADA O PLANTADA:

Ā 

Ā 

 

Ā {-}

 

SEMILLA / PLANTA

CALIDAD​​ _Ā 

Ā 

CERTIFICADA​​ _Ā 

CORRIENTE_Ā 

Ā 

Ā 

 

Ā 

Ā 

Ā 

 

PRODUCCION

Ā 

Ā 

Ā 

PROPIA​​ _Ā 

COMPRA​​ _Ā 

Ā 

Ā 

 

Ā 

Ā 

Ā 

Ā 

Ā 

 

SIEMBRA:

 

 

DOSIS

KILOS / HA​​ _Ā 

Ā 

PLANTAS / HA​​ _Ā 

Ā 

Ā 

Ā 

Ā 

 

Ā 

 

Ā 

Ā 

Ā 

Ā 

 

SISTEMA

VOLEO​​ _Ā 

Ā 

MAQUINA​​ _Ā 

Ā 

Ā 

Ā 

Ā 

 

Ā 

Ā 

Ā 

Ā 

Ā 

 

Ā 

MINIMA​​ ​​ LABRANZA​​ _Ā  ​​ ​​ ​​ ​​​​ 

 

CERO LABRANZA​​ _Ā 

Ā 

Ā 

Ā 

Ā 

 

Ā 

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Ā 

Ā 

Ā 

 

Ā 

 

OTRA

Ā 

Ā 

Ā 

Ā 

Ā 

Ā 

 

Ā 

Ā 

Ā 

Ā 

Ā 

 

FERTILIZACION:

Producto y Dosis_Ā 

 

 

 

FERTILIZANTE

Ā 

Ā 

Ā 

 

 

DOSIS KG / HA

Ā 

Ā 

Ā 

 

 

ANALISIS DE SUELO

SI​​ _Ā 

Ā 

NO​​ _Ā 

 

Nota:​​ en caso de presentar analisis de suelo debe​​ adjuntar copia del o los documentos.

 

Ā 

 

CONTROL DE MALEZAS

MANUAL​​ _Ā 

Ā 

 ​​ ​​​​ MECANICO​​ _Ā 

QUIMICO​​ _Ā 

Ā 

Ā 

 

Ā 

Ā 

Ā 

 

PRODUCTO HERBICIDA

Ā 

Ā 

Ā 

 

 

DOSIS KG / LT / HA

Ā 

Ā 

 

 

 

 

SISTEMA DE RIEGO:

TENDIDO​​ _Ā 

Ā 

 ​​​​ SURCO​​ _Ā 

ASPERSION​​ _Ā 

Ā 

Ā 

 

Ā 

Ā 

Ā 

 

FRECUENCIA

OCASIONAL​​ _Ā 

Ā 

PERMANENTE​​ _Ā 

Nota:​​ En caso de ser riego​​ ocasional​​ el cultivo serĆ” considerado bajo condiciones de​​ Secano.

 

Ā 

 

ROTACION DE CULTIVOS

Ā 

 

 

CULTIVO ANTERIOIR

Potrero 1

Ā 

Potrero 2

Ā 

Potrero 3

Ā 

Ā 

 

Ā 

Ā 

Ā 

Ā 

 

Potrero 4

Ā 

Potrero 5

Ā 

Potrero 6

Ā 

Ā 

 

Ā 

Ā 

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Ā 

 

ASISTENCIA TECNICA

NO TIENE​​ _Ā 

Ā 

EVENTUAL​​ _Ā 

PERMANENTE

_Ā  ​​ ​​​​ 

Ā 

Ā 

 

Ā 

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Ā 

 

RENDIMIENTOS DEL CULTIVO ASEGURADO, ULTIMOS 2 AƑOS

 

 

AƑO AGRICOLA

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Ā 

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Ā 

 

Ā 

 

PRODUCCION (TON - QQ - UN) / HA

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Ā 

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Ā 

 

SUPERFICIE CULTIVADA HAS

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Ā 

 

OBSERVACIONES DEL PROPONENTE:

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Ā 

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Ā 

 

 

Al enviar este cuestionario, con toda su informaciĆ³n, acepto que el corredor de seguros, lo utilice para cotizar con la compaƱƭa aseguradora

 

 

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