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| CUESTIONARIO DE SUSCRIPCIÓN |
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| SEGURO DE INCENDIO DE BOSQUES |
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COBERTURAS |
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POL 1 2013 0161 | Incendio Ordinario |
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CAD 1 2013 0516 | Incendio y Daños Materiales Causados por Aeronaves |
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CAD 1 2013 0522 | Daños Materiales Causados por Explosión |
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CAD 1 2013 0524 | Incendio y Daños Materiales a consecuencia directa de Huelga; Saqueo o Desorden popular |
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CAD 1 2013 0517 | Incendio y Daños Materiales causados por Avalanchas; Aluviones y Deslizamientos |
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CAD 1 2013 0519 | Incendio y Daños Materiales por Combustión espontánea |
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CAD 1 2013 0529 | Daños Materiales causados por Peso de Nieve o Hielo |
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COBERTURAS ADICIONALES |
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(Marque con una X si solicita coberturas adicionales) |
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_ | CAD 1 2013 0526 | Incendio y Daños Materiales causados por Maremoto; Tsunami y Marejada |
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_ | CAD 1 2013 0521 | Incendio y Daños Materiales causados por Erupción Volcánica |
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_ | CAD 1 2013 0534 | Incendio y Daños Materiales causados por Viento; Inundación y Desbordamiento de causes |
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NOMBRE ASEGURADO | _ | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
RUT ASEGURADO | _ | TELEFONO | _ | FAX _ |
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DIRECCION COMERCIAL | _ | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
DIRECCION PREDIO y COMUNA | _ | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
CORREO ELECTRÓNICO | _ | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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NOMBRE BENEFICIARIO | _ | RUT BENEFICIARIO | _ | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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NOMBRE CORREDOR |
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| HÉCTOR ARENAS AGUILERA | RUT CORREDOR |
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CORREO ELECTRONICO |
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| h.arenas@tie.cl | TELEFONO | 997799156 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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UBICACIÓN GEOGRAFICA DEL BOSQUE O PLANTACION FORESTAL (*) |
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Nº | PREDIO | ROL SII | Latitud/Longitud o Imagen Google Earth |
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1 | _ | _ | _ | _ |
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2 | _ | _ | _ | _ |
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3 | _ | _ | _ | _ |
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4 | _ | _ | _ | _ |
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(*) indicar coordenadas geográficas y enviar imagen google delimitando la ubicación de los predios o archivo kmz |
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PROPIETARIOS COLINDANTES, DESLINDES (HACER ESTE CUADRO PARA CADA PREDIO) |
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NORTE | _ |
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SUR | _ |
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ESTE | _ |
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OESTE | _ |
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Tipo plantacion o vegetación de los predios colindantes (cultivo, forestal, matorral, frutales, etc) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
NORTE | _ | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
SUR | _ | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
ESTE | _ | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
OESTE | _ | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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ANTECEDENTES DE LOS RODALES A ASEGURAR | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Predio/Rodal | Comuna | Especie/Variedad | Edad o Año Plantación | Superficie Plantada (ha) | Valor/ha (UF/ha) | Valor Total Rodal (UF) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
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CORTAFUEGOS | SI | _ | NO | _ | DISTANCIA MEDIA ENTRE CORTAFUEGOS | _ | Mts. | |||||||||||||||||||||||||||||||||
AREA MAXIMA NO DIVIDIDA por cortafuegos artificiales y/o naturales | _ | hás | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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MANEJO SILVICOLA RESPECTO A: | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
RALEO | _ | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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PODAS | _ | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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MANEJO DE RESIDUOS | _ | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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MEDIDAS DE SEGURIDAD | |||||||||||||||
BRIGADAS ESPECIALIZADAS | |||||||||||||||
PROPIAS | SI | _ | NO | _ | N° DE PERSONAS | _ | |||||||||
ESPECIALIZACIÓN | _ | SI |
| _ | NO |
| Explique: | _ | |||||||
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OTRAS | SI | _ | NO | _ | PERTENECE A: | _ | |||||||||
UBICACIÓN: |
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TORRES DETECCION DE FOCOS DE INCENDIOS | |||||||||||||||
PROPIAS | SI | _ | NO | _ | TERCEROS | SI | _ | NO | _ | NÚMERO | _ | ||||
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TELECOMUNICACION | _ | ||||||||||||||
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EQUIPOS PARA EL COMBATE DE INCENDIO |
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| Herramientas manuales | SI | _ | NO | _ |
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| Tractor/rastra | SI | _ | NO | _ |
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Bombas | SI | _ | NO | _ |
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| Colosos | SI | _ | NO | _ |
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Cisternas | SI | _ | NO | _ |
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| Camionetas o similar | SI | _ | NO | _ |
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| Carros aljibes | SI | _ | NO | _ |
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| Otros | SI | _ | NO | _ |
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Otros: _ | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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OTROS |
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LABORES DE RALEO PERIFERIA |
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CAMINOS INTERIORES |
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| Privados | SI | _ |
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| NO | _ |
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| Públicos | SI | _ |
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| NO | _ |
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CERCOS |
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| Interiores | SI | _ |
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| NO | _ |
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| Periféricos | SI | _ |
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| NO | _ |
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EXISTEN FACTORES AGRAVANTES DEL RIESGO, como ser cercanía a: | ||||||||||||||||||||||
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| Aserraderos | SI | _ | NO | _ |
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| Tendido Electrico | SI | _ | NO | _ |
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| Caminos publicos | SI | _ | NO | _ |
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| Poblaciones | SI | _ | NO | _ |
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| Lineas Ferreas | SI | _ | NO | _ |
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| Otros | SI | _ | NO | _ |
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El Predio se encuentra en Ladera | SI | _ | NO | _ |
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| Superficie en Ladera (ha) | _ |
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Otros: _ |
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SINIESTROS ANTERIORES (por evento, por año en 10 años anteriores) |
| SI | _ | NO | _ |
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NOMBRE DE PERSONAS RESPONSABLES DE: |
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ADMINISTRACION | _ | |||||||||||||||||||
ENCARGADO(S) PREDIO(S) | _ | |||||||||||||||||||
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DATOS DEL PROPONENTE Y RESPONABLE DE LA INFORMACIÓN | ||||||||||||||||||||
NOMBRE | _ | |||||||||||||||||||
DIRECCION | _ | |||||||||||||||||||
TELEFONO | _ | |||||||||||||||||||
CORREO ELECTRONICO | _ | |||||||||||||||||||
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Al enviar este cuestionario, con toda su información, acepto que el corredor de seguros, lo utilice para cotizar con la compañía aseguradora.