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| CUESTIONARIO DE SUSCRIPCIÓN |
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| SEGURO DE INCENDIO DE FRUTALES |
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COBERTURAS |
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POL 1 2013 0161 | Incendio Ordinario |
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CAD 1 2013 0516 | Incendio y Daños Materiales Causados por Aeronaves |
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CAD 1 2013 0522 | Daños Materiales Causados por Explosión |
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CAD 1 2013 0524 | Incendio y Daños Materiales a consecuencia directa de Huelga; Saqueo o Desorden popular |
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CAD 1 2013 0517 | Incendio y Daños Materiales causados por Avalanchas; Aluviones y Deslizamientos |
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CAD 1 2013 0534 | Incendio y Daños Materiales causados por Viento; Inundación y Desbordamiento de causes |
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CAD 1 2013 0519 | Incendio y Daños Materiales por Combustión espontánea |
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COBERTURAS ADICIONALES |
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(Marque con una X si solicita coberturas adicionales) |
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Respuesta | CAD 1 2013 0529 | Daños Materiales causados por Peso de Nieve o Hielo |
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Respuesta | CAD 1 2013 0526 | Incendio y Daños Materiales causados por Maremoto; Tsunami y Marejada |
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Respuesta | CAD 1 2013 0521 | Incendio y Daños Materiales causados por Erupción Volcánica |
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Respuesta | CAD 1 2013 0531 | Incendio y Daños Materiales por Sismo |
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NOMBRE ASEGURADO | Respuesta | ||||||||||||||||||||||||||
RUT ASEGURADO | Respuesta | TELEFONO | Respuesta | FAX | Respuesta | ||||||||||||||||||||||
DIRECCION COMERCIAL | Respuesta | ||||||||||||||||||||||||||
DIRECCION PREDIO y COMUNA | Respuesta | ||||||||||||||||||||||||||
CORREO ELECTRÓNICO | Respuesta | ||||||||||||||||||||||||||
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NOMBRE BENEFICIARIO | Respuesta | RUT BENEFICIARIO | Respuesta | ||||||||||||||||||||||||
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NOMBRE CORREDOR |
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| HÉCTOR ARENAS AGUILERA | RUT CORREDOR | Respuesta | ||||||||||||||||||||||
CORREO ELECTRONICO |
h.arenas@tie.cl | TELEFONO | 997799156 | ||||||||||||||||||||||||
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FECHA COBERTURA SOLICITADA | Desde: | Respuesta | Hasta : | Respuesta | |||||||||||||||||||||||
UBICACIÓN GEOGRAFICA DE LOS HUERTOS (*) | ||||
Nº | PREDIO | ROL SII | Latitud/Longitud o Imagen Google Earth | |
1 | Respuesta | Respuesta | Respuesta | Respuesta |
2 | Respuesta | Respuesta | Respuesta | Respuesta |
3 | Respuesta | Respuesta | Respuesta | Respuesta |
4 | Respuesta | Respuesta | Respuesta | Respuesta |
PROPIETARIOS COLINDANTES, DESLINDES (HACER ESTE CUADRO PARA CADA PREDIO) | ||||||||||||||||||||
NORTE | Respuesta | |||||||||||||||||||
SUR | Respuesta | |||||||||||||||||||
ESTE | Respuesta | |||||||||||||||||||
OESTE | Respuesta | |||||||||||||||||||
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Tipo plantación o vegetación de los predios colindantes (cultivo, forestal, matorral, frutales, etc) | ||||||||||||||||||||
NORTE | Respuesta | |||||||||||||||||||
SUR | Respuesta | |||||||||||||||||||
ESTE | Respuesta | |||||||||||||||||||
OESTE | Respuesta | |||||||||||||||||||
PLANTACIONES A ASEGURAR | ||||||||||||||||||||
Predio | Comuna | Especie/Variedad | Edad o Año Plantación | Superficie Plantada (ha) | Costos Directos/ha (UF/ha) | Valor Total Plantaciones (UF) | ||||||||||||||
Respuesta | Respuesta | Respuesta | Respuesta | Respuesta | Respuesta | Respuesta | ||||||||||||||
Respuesta | Respuesta | Respuesta | Respuesta | Respuesta | Respuesta | Respuesta | ||||||||||||||
Respuesta | Respuesta | Respuesta | Respuesta | Respuesta | Respuesta | Respuesta | ||||||||||||||
Respuesta | Respuesta | Respuesta | Respuesta | Respuesta | Respuesta | Respuesta | ||||||||||||||
Respuesta | Respuesta | Respuesta | Respuesta | Respuesta | Respuesta | Respuesta | ||||||||||||||
Respuesta | Respuesta | Respuesta | Respuesta | Respuesta | Respuesta | Respuesta | ||||||||||||||
Respuesta | Respuesta | Respuesta | Respuesta | Respuesta | Respuesta | Respuesta | ||||||||||||||
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Indicar si asegura estructura viñas, parrón como materia asegurada y valor | SI | Respuesta | NO | Respuesta | UF Respuesta |
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FRUTOS A ASEGURAR | ||||||
Predio | Comuna | Especie/Variedad | Edad o Año Plantación | Superficie Plantada (ha) | Costos Directos/ha (UF/ha) | Valor Total Frutas (UF) |
Respuesta | Respuesta | Respuesta | Respuesta | Respuesta | Respuesta | Respuesta |
Respuesta | Respuesta | Respuesta | Respuesta | Respuesta | Respuesta | Respuesta |
Respuesta | Respuesta | Respuesta | Respuesta | Respuesta | Respuesta | Respuesta |
Respuesta | Respuesta | Respuesta | Respuesta | Respuesta | Respuesta | Respuesta |
Respuesta | Respuesta | Respuesta | Respuesta | Respuesta | Respuesta | Respuesta |
Respuesta | Respuesta | Respuesta | Respuesta | Respuesta | Respuesta | Respuesta |
Respuesta | Respuesta | Respuesta | Respuesta | Respuesta | Respuesta | Respuesta |
Sistema de Riego a Asegurar | |||
Predio | Descripción Sistema de Riego | Valor | Valor Sistema de Riego (UF) |
Respuesta | Respuesta | Respuesta | Respuesta |
Respuesta | Respuesta | Respuesta | Respuesta |
Respuesta | Respuesta | Respuesta | Respuesta |
Respuesta | Respuesta | Respuesta | Respuesta |
Respuesta | Respuesta | Respuesta | Respuesta |
Respuesta | Respuesta | Respuesta | Respuesta |
Respuesta | Respuesta | Respuesta | Respuesta |
(Marque con una X el equipo a utilizar)
EQUIPOS PARA EL COMBATE DE INCENDIO |
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| Herramientas manuales | SI | _ | NO | _ |
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| Tractor/rastra | SI | undefined | NO | undefined |
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Bombas | SI | undefined | NO | undefined |
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| Colosos | SI | undefined | NO | undefined |
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Cisternas | SI | undefined | NO | undefined |
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| Camionetas o similar | SI | undefined | NO | undefined |
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| Carros aljibes | SI | undefined | NO | undefined |
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| Otros | SI | undefined | NO | undefined |
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Otros: _ | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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(Marque con una X el factor agravante) EXISTEN FACTORES AGRAVANTES DEL RIESGO, como ser cercanía a: | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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| Aserraderos | SI | undefined | NO | undefined |
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| Tendido Electrico | SI | undefined | NO | undefined |
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| Caminos publicos | SI | undefined | NO | undefined |
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| Poblaciones | SI | undefined | NO | undefined |
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| Lineas Ferreas | SI | undefined | NO | undefined |
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| Otros | SI | undefined | NO | undefined |
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El Predio se encuentra en Ladera | SI | undefined | NO | undefined |
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| Superficie en Ladera (ha) | undefined |
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(Marque con una X si existieron siniestros anteriores)
SINIESTROS ANTERIORES (por evento, por año en 10 años anteriores) |
| SI | undefined | NO | undefined |
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NOMBRE DE PERSONAS RESPONSABLES DE: |
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ADMINISTRACION | Respuesta | |||||||||||||||||||
ENCARGADO(S) PREDIO(S) | Respuesta | |||||||||||||||||||
Respuesta | ||||||||||||||||||||
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DATOS DEL PROPONENTE Y RESPONABLE DE LA INFORMACIÓN | ||||||||||||||||||||
NOMBRE | Respuesta | |||||||||||||||||||
DIRECCION | Respuesta | |||||||||||||||||||
TELEFONO | Respuesta | |||||||||||||||||||
CORREO ELECTRONICO | Respuesta | |||||||||||||||||||
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Al enviar este cuestionario, con toda su información, acepto que el corredor de seguros, lo utilice para cotizar con la compañía aseguradora.